Svåra samtal – personliga reflektioner kring den terapeutiska relationen och förändring utifrån ett KBT-perspektiv

av Johanna Morén

Jag drar mig till minnes klientarbetet på psykologutbildningen och hur jag kämpade med min prestationsångest. Som KBT-are ska man fixa allt! Mina utbildningsklienter var inte helt lätta att foga in i en manualbaserad behandling och förändringen var inte alltid så tydlig. Min handledare Thomas Alm var snäll och tyckte det mesta jag gjorde var bra. När jag bad honom att specificera lite närmare säger han: ”Du har haft komplicerade klienter, men det har du hanterat och de har fått förtroende för dig.” Det var alltså något som räknades - inte bara att det blev kraftfulla och tydliga resultat!

Samtidigt är jag väldigt nöjd med att jag valde att ta en klient utöver de tre som krävdes. Min fjärde klient var en ensessionsbehandling för ormfobi. Att få göra en strukturerad, intensiv och exponeringsbaserad behandling var att få vara med om något magiskt! Kraften i att se hur viktigt det är att stanna kvar och närma sig det omöjliga steg för steg med närvaro och fokus. Efter tre timmar är det omöjliga möjligt och den erfarenheten kan vara livsavgörande om den generaliseras. Den var avgörande för mig och hur jag framöver har kunnat lita på processen även när det känns skakigt. Det här är hjälpsamt och inte något som är skadligt. Jag kan vara trygg i att närma mig det svåra, göra utrymme för starka känslor, tårar och snor så länge klienten har gett mig mandatet och det finns kontakt. Jag ska vara besvärlig OCH respektfull.

“Vad har jag för nytta av alla mina verktyg om inte jag har klienten med mig?”

Så hur kommer det sig att jag har fortsatt att främst inrikta mig på de ”svåra” klienterna? Först var det psykos, sen var det emotionell instabilitet, självskada, suicidalitet och trauma. Jag tror att det till viss del har att göra med min prestationsångest. Låga förväntningar och tilltro samt svag evidens minskar min prestationsångest och jag kan få vara kreativ. Sen har jag varit noga med att i första hand välja insatser det finns evidens för. För även svåra tillstånd kan det finnas bra behandlingar för – såsom PTSD och OCD. Men jag kan ändå tillåta mig att låta alliansarbetet ta plats för vad har jag för nytta av alla mina verktyg om inte jag har klienten med mig? Psykiatriska patienter har ofta väldigt låg tilltro både till vården och till sig själva. Inte konstigt att jag har trivts så bra där!

Charlie Swenson, en inspirationskälla från dialektisk beteendeterapi (DBT), beskrev en gång i samband med en workshop ”DBT-dansens tre steg” och det här är min tolkning. Det första steget är alltid att ta sig från A till B utan omvägar när det är möjligt – typ sedvanlig KBT. Det andra steget när detta inte går är att gilla läget, stanna upp, vara medvetet närvarande och göra sin analys för hur man kan gå vidare. Kommer man inte vidare efter att ha stannat där en stund, utan det låser sig, är det tredje steget att göra vad som helst som får till en rörelse. Detta är för mig en väldigt bra bild att använda mig av i svåra samtal.

För svåra samtal kan ha olika mål. Ibland kan målet vara att överhuvudtaget få till en kontakt. Att få kontakt är en etablerande omständighet för att kunna få till en förändring eller för att kunna sitta med det som behöver få finnas. När personen du träffar misstror vården och kanske särskilt terapeuter behöver du hitta något att samlas kring. Något som är oväntat, väcker intresse och kanske hopp. Vad det kan vara är svårt att säga på förhand, men om du är där så kommer det att uppenbara sig. Det kan vara att notera ett smycke personen har på sig, att sätta ord på att det är en obekväm situation och fullt naturligt att vara lite på sin vakt. Eller bara visa att jag tänker vara kvar och jag vill vara det - att jag är nyfiken på dig.
Att använda humor kan vara så avväpnande och skapa en mer avslappnad stämning om tillfället infinner sig. Jag kan bli alldeles varm i hjärtat av minnen där jag med patienter har kunnat skratta riktigt gott i ett kritiskt läge. Eller att vara personlig och bjuda på något som de inte hade väntat sig och i sammanhanget lyfter ett relevant tema. Om en person är manisk, psykotisk, påverkad, allmänt förvirrad, uppgiven eller hallucinerar kan du bara släppa att åstadkomma så mycket. Bara var där och lyssna för ibland kommer det små guldkorn ur obegripligt svammel som man kan haka på och så är kontakten där. Man kan promenera, beskriva omgivningarna, titta på bilder eller lyssna på musik. Fysisk kontakt kan vara ett sätt att lugna om personen ger sin tillåtelse. Att stryka över axlar, hålla en hand, stryka en hand över panna och kind eller svepa en filt om personen kan reglera ner stressen. Om någon dissocierar för att de blir överväldigade kan ett sätt att få tillbaka en person vara att använda olika sinnesmodaliteter i form av syn (titta på mig, ser du den här bilden?), känsel (kan du lägga handen på bordet – känner du dess kalla yta?, känner du när jag rör vid din hand?), doft (kanel, kaffe, apelsin), ljud (säga personens namn, knäppa med fingrar) och smak (gärna starka smaker såsom ingefärskola, halstabletter). Att ha en arsenal förberedd kan ge trygghet i att våga sig på exponering.

Att instruera i progressiv avslappning har många gånger reglerat ner ångest på ett makalöst sätt. Från att personen ligger och hyperventilerar i fosterställning till att vara fullt kommunicerbar. Eller att guida i att sakta ner andningen genom att modellera magandning och att andas tillsammans. Detta blir ett tillfälle att träna en färdighet och dessutom får personen tillgång till sin kognitiva kapacitet när stressen har minskat. Detta till skillnad mot de snabbverkande ångestdämpande som många i vården med de bästa intentioner är frikostiga med. Med detta sagt är det inte helt lönlöst att göra kontaktskapande saker med en person oavsett vad de är påverkade av. De kanske inte minns ett ord av vad du har sagt, men de minns känslan av att du var där.

En del svåra samtal har inte som mål att överhuvudtaget förändra någonting, utan att bara göra utrymme för det som är och att finnas där. Kanske ett steg till att kunna ta förändringen i ett senare läge eller gott nog i sig självt. Kan man kalla det KBT? Jag tycker det att det är en färdighet i sig att kunna stanna upp och i KBT lär vi ut färdigheter. En bok som jag fann mycket tröst och guidning i för svåra samtal med personer som har förlorat en anhörig eller befinner sig i kris är ”Modet att ingenting göra: när orden inte räcker till” av Lars Björklund som är präst. I texten om denna pärla som kan köpas för 59 kr står det: ”Människor i utsatta och svåra situationer frågar oftast inte efter svar. De frågar efter närvaro, och det är bekräftelsen man minns. Det handlar faktiskt om att ingenting göra.” En annan bok är ”Mindfulness for two” av Kelly Wilsson. Han beskriver hur man mer kan fokusera på hur saker sägs snarare än innehållet och lägga märke till när impulsen finns att vilja fly undan – både hos en själv och hos den man träffar – och arbeta med att stanna kvar. Det finns en övning i den boken som jag rekommenderar alla som vill hantera sin hjälpnödighet som kan bli ett hinder i kontakter – ”the descending client”. I den övningen får man öva på att vara närvarande även när det är uppenbart att det inte går att göra något och att man kommer att förlora sin klient. Det finns något värdigt och respektfullt i det.

Med det sagt är förändring vad vi helst vill få till för att skapa ett bättre läge i livet - om det så bara finns ett uns av hopp. Pelle Sandstrak beskriver i sin bok ”Mr Tourette och jag” att när han ifrågasatte varför läkaren satte 97 procents funktionsnedsättning i intyget istället för 100 så svarade läkaren: ”Tre är för hopp!” Efter sex år i KBT blev han så normal som han ville vara. Vill ni få inspiration till kreativ behandling av riktigt svårt tvång så läs den boken! Första hälften av boken är en riktigt hjärtskärande skildring av en tvångsproblematik som tar sitt fäste i unga år och alltmer nästlar sig in tills att han är så låst i sin mardrömslika tvångsbubbla att den riskerar att ta kål på honom. Men sen får man lyckligtvis ta del av det lekfulla sätt och de klockrena exempel på övningar som tog honom tillbaka. Terapeuten som mitt i stekheta sommaren går med röd toppluva framför honom på väg till affären där han får inhandla kaffe av märket Zoega. Gradvis ökas andelen Zoega i muggarna av kaffe de dricker under sessionen. Men varför i hela världen hålla på det viset undrar ni kanske då? Jo för att både färgen rött och bokstaven Z var förknippade med död.

Den mest oöverträffade ingångsvägen till förändring är enligt min mening den funktionella analysen. Att ha koll på etablerande omständigheter, utlösande situationer, problembeteenden och deras funktion. Det är så bekräftande för en person att se mönstret och få ett erkännande för vad det är de försöker att hantera. Någon som tidigare hade gått i psykodynamisk terapi för sin psykossjukdom uttryckte att i denna så letade man efter vad som var fel, medan att i vår kontakt så blev saker begripliga – även om det rörde sig om vanföreställningar. Personen kan förstås bara ha haft otur och gått i en dålig terapi, men min upplevelse är att det är något väldigt välgörande att kunna lyfta problembeteenden utifrån deras funktion och därmed kunna prata om det på ett mindre laddat och värderande sätt. Detta har varit oerhört hjälpsamt i mötet med självskadande och suicidala patienter. Det kanske inte har gått någon förbi att jag fick äran att fackgranska den svenska översättningen av ”Suicidala patienter: en klinisk handbok för bedömning och behandling” av Chiles, Strosahl och Weiss Roberts. Där lyfter man det suicidala beteendets funktion som ett försök till problemlösning när man står vid vägs ände.
Med den ingången kan man bekräfta den svåra smärtan och få till ett samtal om vilka alternativa lösningar som kan stå till buds. Ofta finns en låg tolerans för känslomässig smärta. Kanske har man fått mer än sin beskärda del eller så har man aldrig har fått utveckla färdigheter att hantera dessa känslor. För att hantera känslor finner jag mycket inspiration i DBT, ACT, medveten närvaro och självmedkänsla. En vidareutveckling av DBT, så kallad RO-DBT (Radically Open Dialectical Behaviour Therapy) lyfter hur man kan fastna i mönster av överkontroll och lär ut färdigheter att bli mer öppen för känslor. En spännande teori som också finns med i denna vidareutveckling är ”polyvagal theory” där man betonar förmågan att känna trygghet och lugna sin kropp för att vara mer tillgänglig för ny kunskap. Så återigen ett fokus på färdigheter, att kunna observera och beskriva sina upplevelser för att inte bli överväldigad av dem. Jag upplever att en väg till att beskriva för många är musik, poesi, filmer och bilder. Jag har själv funnit en skatt av igenkänning i musik. Vad sägs om de här raderna från låten ”Darkness” av Peter Gabriel: ”When I allow it to be, there is no control over me. I have my fears. But they do not have me.” Hela den låten visualiserar på ett mäktigt sätt hur en exponeringsbehandling kan förändra relationen till tankar, känslor och minnen.

Glöm för all del inte att människor är biologiska varelser som påverkas av sitt inre och yttre kontext, något som Feldmann Barrett trycker på. Vår hjärnas uppgift är att ha balans i kroppen och den tolkar allt som inte känns bra och försöker förstå sig på vad det kan bero på. Människor som har det svårt är fenomenalt dåliga på att ta hand om sin fysiologi. Så innan du gör något annat ha koll på mat, dryck, sömn, balans mellan aktivitet och vila. Jag lärde en gång personal på ett boende att man kunde förhindra återkommande inläggningar genom att adressera basala behov, men också att skifta sammanhang och fokus. Det behövde tydligen modelleras så jag åkte dit när en brukare hade blivit ångestfylld och paranoid. Det visade sig att brukaren inte hade sovit eller ätit, endast druckit kaffe och rökt cigaretter i sin ensamhet. Efter att ha blivit bjuden på en dagens lunch med sällskap och fokus på lite trevliga minnen så var läget ett annat - det fanns inte längre något att fly från. Ibland känns det som att grundläggande mänskliga behov glöms bort i vår strävan att vara professionella. Vi tappar kontakten med att vi möter en annan människa, utan de blir tillstånd och diagnoser som ska hanteras.

“I de svåraste samtalen är livet som mest påtagligt och det känns väldigt meningsfullt.”

Jo, det finns en till sak som gör att jag gärna väljer de svåra samtalen. Jag upphör aldrig att förvånas över modet och förmågan till kontakt. Det berör mig på ett personligt plan och jag ser det som ett privilegium att få finnas där. Det är som att intensiteten och styrkan i den blir starkare av att det är ett utsatt läge – det är nästan elektriskt. Behovet är kanske så stort att när kontakt uppnås så är värdet av den accentuerad. Kanske även att sinnena är lite extra skärpta och de små nyanserna blir tydliga. Jag tänker att upplevelsen av att vara i limbo och utan kontakt är så skrämmande och få saker kan få mig själv så ur balans som att inte bli sedd eller få respons. Kanske det är det därför jag också har en stark radar för att upptäcka de små signalerna på att det finns något där. Jag är lite av en känslojunkie, tycker om när vibrerar och närvaron är stark. I de svåraste samtalen är livet som mest påtagligt och det känns väldigt meningsfullt.

Detta är en artikel ursprungligen publicerad i Beteendeterapeuten 3/2021.