Nyanser av undvikande: Lärdomar från grundforskning

Örn Kolbeinsson, leg. psykolog och doktorand vid Linköpings universitet

Definition: Att undvika är att bete sig på ett sätt som förhindrar eller minskar kontakt med ett aversivt stimulus.

Forskning på undvikandebeteende har under de senaste 20 åren blivit allt mer populärt. Anledningen är dels ett förnyat intresse för grundforskning, och dels att just undvikande kommit att starkt förknippas med psykopatologiska processer. Det finns tydliga tecken på att undvikande är en viktig pusselbit både när vi vill förstå uppkomsten av psykisk ohälsa, och när vi vill behandla den effektiv. Nedan vill jag passa på att presentera några forskningsfynd som jag tycker är intressanta, och som dessutom har betydelse för hur vi arbetar med undvikande i behandling.

Att påstå att undvikande sabbar för våra patienter kanske verkar som att slå in en öppen dörr. Många inlärningsteoretiska modeller skyller trots allt vidmakthållandet av psykisk ohälsa på just undvikande. För att illustrera det för våra patienter ritar vi en exponeringskurva på tavlan och försäkrar patienten om att allt ska blir bra, bara de slutar undvika. Vi beskriver det som att patienten måste möta sina rädslor och göra mer av sådant som ofta är bland det absolut värsta de vet.

Ibland lyckas vi övertyga patienterna om att vi faktiskt vet vad vi snackar om. De börjar göra någonting som de lite vagt förstår ska kallas för exponering. Det är läskigt, obehagligt och jobbigt, men för de som lyckas stå ut med sitt obehag är det också hjälpsamt. De kommer i kontakt med naturligt förekommande förstärkningskontingenser och förändringen bidrar till ett rikare, mindre begränsat, liv. Men för andra verkar det inte fungera som det ska.  Det lätta blir att skylla på patienten, som uppenbarligen inte gör, eller fungerar, som de ska. De är inte motiverade, gör inte sina hemläxor eller kanske helt enkelt ”inte passar för KBT”. För vi vet ju trots allt att exponering fungerar.

Vi vet att exponering funkar, förutom när patienter undviker.

Som vi säkert redan förklarat för patienten, när vi ritade upp exponeringskurvan och sen drog ett nästan lodrätt streck nedåt strax efter att kurvan nått sin kulmen, leder undvikande till en omedelbar lättnad men förhindrar ny inlärning. Och så är det förstås. Men sagan om undvikande är lite mer komplicerad och mycket mer intressant än så. 

Rädsla som betingats till ett stimulus kan generaliseras till liknande stimuli. Föga förvånande gäller samma sak för undvikande. Van Meurs m.fl. (2014) utförde en experimentell studie för att undersöka rädslogeneralisering och generalisering av undvikande. Deltagare fick se figurer på en datorskärm och via en betingningsprocedur lärde de sig förknippa en av figurerna med en elstöt. Åsynen av den specifika figuren kom därmed att utlösa rädsla. De fick sedan möjligheten att undvika elstöten genom att trycka på en knapp när figurerna dök upp. När deltagarna senare fick se figurer som till utseendet liknade den ursprungliga kunde forskarna genom deltagarnas ’riskskattningar’ se huruvida rädslan generaliserats. Resultaten visade som förväntat att generaliserad rädsla var förknippat med generaliserat undvikande. Det intressant här är att deltagarna alltså valde att undvika även när de såg figurer som aldrig förknippats med en elstöt, men som liknade den figur som förknippats med elstöten. Undvikande ledde i sin tur till att de inte kunde uppdatera sina riskskattningar, eftersom de inte kunde vara säkra på att de inte skulle ha fått en elstöt. Studien illustrerar hur undvikande kan bidra till vidmakthållandet av generaliserad rädsla. Även när det finns en tydlig adaptiv funktion med det ursprungliga undvikandet kan undvikande av likartade stimuli vara maladaptivt och begränsande, och som redan nämnts förhindrar det ju inlärning om vilka stimuli som är, så att säga, säkra.

Lommen och kollegor (2017) visade i ett liknande experiment hur generalisering kan förhindras. I deras experiment fick deltagarna innan betingningsfasen lära sig att göra skillnad på de olika figurerna, och de kunde visa att förmågan att diskriminera mellan figurerna förhindrade generalisering av såväl rädsla som undvikande. Resultaten tyder alltså på att vi kan hjälpa våra patienter minska såväl sin rädsla som sitt undvikande genom att hjälpa dem skilja sådant som tidigare förknippats med rädsla och obehag från andra stimuli och situationer som kan anses vara liknande. Viktigt att komma ihåg är att liknande i det här fallet inte bara betyder perceptuellt lika. Studier med utgångspunkt i RFT-ramverket har visat att även konceptuell, eller språklig, likhet kan leda till generalisering. Dymond och kollegor (2011) visade bland annat att om två nonsensord blev förknippade med varandra, och deltagare lärde sig att behandla dem som likvärdiga, ledde det till att rädslo- och undvikandeinlärning till ett av orden överfördes till det andra. Det är alltså viktigt att även vara uppmärksam på hur patienter pratar om sådant som de räds, för att förstå på vilket sätt rädsla och undvikande kan komma att generaliseras.

Sambandet mellan rädsla och undvikande förstås ofta som att vi undviker sådant som vi räds. Först kommer rädslan och därefter undvikandet. Om det stämmer borde det betyda att om vi släcker ut rädslan kommer även undvikandet att avta. Experimentella studier tyder på att det, tyvärr, inte är riktigt så enkelt. Undvikande kan fortsätta trots att den ursprungliga rädsloresponsen har släckts ut. Det här gäller särskilt när undvikandet har blivit vanemässigt, eller innebär en låg kostnad för individen, alltså när undvikandet i sig varken är omständligt eller får någon direkt negativ konsekvens. Ett tydligt exempel återfinns i en studie av Vervliet och Indekeu (2015), där forskarna ville undersöka just förhållandet mellan rädsla och undvikande. Forskarna använde en betingningsprocedur för att förknippa ett blått ljus med elstötar, och gav därefter deltagarna möjlighet att utföra ett undvikandebeteende.  I en efterföljande utsläckningsfas, som simulerade exponering med responsprevention, presenterades det blå ljuset utan möjlighet att undvika, men också utan efterföljande elstöt. Rädslan, som minskat när deltagarna haft möjlighet att undvika, återkom inledningsvis med full kraft, men som sig bör vid exponering avtog den gradvis. I nästa, kritiska, fas fick deltagarna återigen tillgång till undvikandebeteende. Förvånansvärt nog visade det sig att många av deltagarna valde att återigen undvika, trots att rädslan för det blå ljuset förmodats vara utsläckt. Inte nog med det, utan när möjligheten att undvika återigen togs bort hade rädslan återkommit!

Resultaten från Vervliet och Indekeus studie visar hur viktigt det är att se förhållandet mellan rädsla och undvikande som dubbelriktat. Uppenbarligen är det inte tillräckligt att släcka ut rädslan, utan vi måste också släcka ut undvikandet. Eller åtminstone se till så att utsläckningen även har skett när undvikandet finns tillgängligt. Tänk er exempelvis en patient med paniksyndrom som har lärt sig gå med en burk lugnande i fickan, ’för säkerhets skull’. En typisk exponeringsbehandling skulle kanske gå till så att patienten får utsätta sig för situationer som utlöser paniksymptom, gärna utan sitt säkerhetsbeteende (läs: undvikandebeteende), det vill säga utan pillerburken. Om allt går som det ska kommer patientens rädsla för paniksymptomen att avta på några veckor/månader. Ni bestämmer er för att avsluta, patienten ger er en kram, kanske en liten present som tack, och ni ger er själva en välförtjänt klapp på axeln.

Men.

Att ha en pillerburk i fickan är ett typiskt exempel på ett undvikandebeteende med låg kostnad. Det är ingen som märker, de får plats och det är ändå bara jobbigt att göra sig av med dem. Sannolikt kommer patienten att hitta den där pillerburken i ett skåp någon gång, och lägga ner den i jackfickan. Jag-menar-varför-inte? Men utifrån den ovannämnda studien kanske ni kan gissa vad som kommer att hända härnäst. Tusan också.

Finns det då något sätt vi kan gardera oss mot den här typen av återuppstånden rädsla? Mja. Kanske. En teori kring varför undvikande leder till return of fear, som det så fint heter på engelska, är att tillgången till undvikande utgör en del av kontexten. När vi då förhindrar undvikandet i exponeringssituationen har vi förändrat kontexten, och det är inte säkert att utsläckningen generaliseras till situationer där undvikandet är tillgängligt. Även om Craske och kollegor (2014), i sin mycket läsvärda artikel om att maximera effekterna av exponering, förespråkar att patienterna ska förhindras från att utnyttja säkerhetsbeteenden, lyfter de också vikten av att variera kontexten. I det här fallet handlar det alltså om att undvikandebeteendet ska finnas tillgängligt, åtminstone ibland. Precis som vi tidigare lärde patienter att skilja på olika stimuli för att förhindra generalisering av rädsla, lär vi dem nu att se likheten mellan kontexter för att underlätta generaliseringen av utsläckning.

Då så. Nu har jag hunnit ge några exempel på varför det är viktigt att vara noga med hur vi hanterar undvikande.

’Nu jävlar’, tänker ni.

’Jag ska bli en avoidance-terminator. Jag ska krossa undvikande överallt där jag ser det!’

Bra! Men kanske inte bra nog. För tyvärr så är inte allt undvikande synligt. Faktum är att många typer av undvikande sker innanför huden, osynligt för oss som utomstående. Om ni någon gång arbetat med imaginär exponering och sett en patient sitta helt känslokall samtidigt som de berättar om det mest fruktansvärda de varit med om, så har ni sett hur effektivt den här typen av undvikande kan vara. Att tränga undan tankar, inhibera emotionella responser eller på olika sätt distrahera sig från obehagliga stimuli är några exempel. De som är skolade inom ACT känner igen det här som exempel på upplevelsemässigt undvikande.

På senare år har laboratoriestudier gjorts för att undersöka om även inre, osynligt, undvikande har liknande effekter som yttre, uppenbart, undvikande. Exempelvis utförde O’Malley och Waters (2018) en studie där de först betingade bilder på hundar till att utlösa rädsloresponser. En av grupperna i studien fick sedan instruktioner om att de aktivt skulle undvika att titta på hundarna under utsläckningsfasen i experimentet. De undvikande deltagarna visade sig uppleva starkare rädsla under utsläckningsfasen. Men inte nog med att de var räddare för hundarna, de var rädda oavsett vad som presenterades på skärmen. Undvikandet hade gjort dem osäkra på vilka stimuli som förknippats med elstöten. Istället hade de lärt sig att vara rädda hela tiden, helt i onödan. Låter som ångest.

En av svårigheterna med att minska undvikande handlar om att det är en alldeles för effektiv emotionsregleringsstrategi. När en har lärt sig undvika vill en helst inte göra något annat. Alternativen är ofta både svårare och jobbigare. Faktum är att regelbundet undvikande verkar göra att folk blir sämre på att använda andra emotionsregleringsstrategier. Feldner et al. (2013) utsatte sina deltagare för koldioxidberikad luft för att inducera panikångestliknande upplevelser, och bad dem att använda en emotionsregleringsstrategi för att hantera sitt eget obehag under tiden. Deltagare som tidigare skattat att de ofta tenderar att använda sig av undvikande var sämre på att reglera sina känslor med hjälp av alternativa strategier.

Men nu har jag målat upp en väldigt negativ bild av undvikande. Anledningen till att vi undviker är ju att det i grund och botten kan vara adaptivt, vilket förstås gäller såväl inre som yttre undvikande. Hunt och kollegor (2017) visade till exempel att användningen av distraktion/suppression kan vara adaptiv under rädsloinlärning, genom att minska användningen av maladaptivt yttre undvikande i en efterföljande fas. Mer specifikt visade forskarna att högre grad av distraktion/suppression under betingningsfasen var relaterat till lägre grad av generaliserat undvikande. De som trängt undan eller distraherat sig var alltså skyddade från att generalisera undvikande till stimuli som aldrig förknippats med obehag. Förvirrande, eller hur?! Men kanske inte så konstigt om vi formulerar det som att effektiv känsloreglering vid rädsloinlärning kan förhindra senare maladaptivt undvikande. 

Till syvende och sist verkar det alltså vara viktigt att förstå beteendets funktion. Chockerande. För att vara så precisa som möjligt i våra analyser, och för att vara så effektiva som möjligt i tillämpningen av våra interventioner, är det fördelaktigt med en grundlig förståelse för inlärningspsykologiska principer. Det är här jag tror att grundforskningen spelar en viktig roll genom att tydliggöra nyanser i hur de här inlärningsteoretiska principerna fungerar, och ge förslag på hur de kan tillämpas. Kan vi förmedla resultat från grundforskning till kliniker tror jag att vi kan hjälpa dem att spara tid och energi, för sig själva såväl som för sina patienter.

Referenser

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing Exposure Therapy: An Inhibitory Learning Approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006

Dymond, S., Schlund, M. W., Roche, B., Whelan, R., Richards, J., & Davies, C. (2011). Inferred threat and safety: Symbolic generalization of human avoidance learning. Behaviour Research and Therapy, 49(10), 614–621. https://doi.org/10.1016/j.brat.2011.06.007

Feldner, M. T., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., & Spira, A. P. (2003). Emotional avoidance: An experimental test of individual differences and response suppression using biological challenge. Behaviour Research and Therapy, 41(4), 403–411. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00020-7

Hunt, C., Cooper, S. E., Hartnell, M. P., & Lissek, S. (2017). Distraction/Suppression and Distress Endurance diminish the extent to which generalized conditioned fear is associated with maladaptive behavioral avoidance. Behaviour Research and Therapy, 96, 90–105. https://doi.org/10.1016/j.brat.2017.04.013

Lommen, M. J. J., Duta, M., Vanbrabant, K., de Jong, R., Juechems, K., & Ehlers, A. (2017). Training discrimination diminishes maladaptive avoidance of innocuous stimuli in a fear conditioning paradigm. PLOS ONE, 12(10), e0184485. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184485

O’Malley, K. R., & Waters, A. M. (2018). Attention avoidance of the threat conditioned stimulus during extinction increases physiological arousal generalisation and retention. Behaviour Research and Therapy. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.03.001

van Meurs, B., Wiggert, N., Wicker, I., & Lissek, S. (2014). Maladaptive behavioral consequences of conditioned fear-generalization: A pronounced, yet sparsely studied, feature of anxiety pathology. Behaviour Research and Therapy, 57(1), 29–37. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.03.009

Vervliet, B., & Indekeu, E. (2015). Low-Cost Avoidance Behaviors are Resistant to Fear Extinction in Humans. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 9, 351. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2015.00351