Hur ska arbetet med psykisk ohälsa organiseras för att klara uppdraget inom primärvården?

text av Matilda Ardelius Holmberg

För några veckor sedan satt jag på en workshop med Mattias Myrälf. Det visade sig att han skulle prata om mitt favoritämne. Hur vi inom primärvården kan organisera oss för att klara vårt uppdrag inom psykisk ohälsa. För att börja från grunden hänvisade han till hur uppdraget är beskrivet i Hälso- och sjukvårdslagen. Här är den senaste lagtexten:

6 § /Träder i kraft I:2021-07-01/ Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.
Lag (2020:1043).

Vi inom primärvården ska alltså ta emot alla och sedan bedöma, behandla, omvårda, förebygga och rehabilitera så länge ingen annan högre upp i vårdkedjan har möjlighet hjälpa oss. Puh, säger jag. Det är ett ytterst komplext och stort uppdrag.  

Här kommer några rader om hur vi på numera Kry vårdcentral Sundbyberg (tidigare Helsa) har organiserat oss för att efter bästa förmåga klara uppdraget. För cirka fyra år sedan gjordes en rejäl förändring. Tidigare var arbetet organiserat på ett rätt traditionellt sätt genom att patienterna behövde en läkarremiss för att träffa någon i det psykosociala teamet. Remisserna togs emot och patienterna sattes på väntelista. Väntetiden låg ofta på cirka tre månader.

Det här behövde förändras. Vi utvecklade något som vi kallade Helsa-modellen och enligt den jobbar vi fortfarande. Första steget var att öka tillgängligheten radikalt. Läkarremisserna slopades och vi öppnade drop in-mottagning till psykolog. För patienterna var det bara att dyka upp. Vi började också lägga ut besökstider på webben som var bokningsbara via 1177.se. Vi räknade ut att cirka 25 % av tiderna behövde vara nybesök för att möta behovet och inte skapa väntetider. Det togs fram en lista med symtom (så kallade röda flaggor) då man skulle boka en läkartid för patienter som inte hade någon pågående läkarkontakt. Överhuvudtaget behöver vi vara frikostiga med att boka läkartider vid behov då patienterna inte hade gått via läkare och somatiska orsak till symtomen inte har hunnit uteslutas. För att säkerställa tillgången till läkartider skapades öronmärkta tider som bara psykologerna fick boka. Men dessa är en bråkdel av hur många läkartider som behövdes med det gamla arbetssättet.

När patienterna kommer för första gången får de tre skattningsskalor redan av receptionisten som de fyller i när de sitter i väntrummet. Det är PHQ-9, GAD-7 och AUDIT-C. Sedan träffar de en psykolog som tar anamnes och bedömer vårdbehovet. Vi strävar alltid efter att erbjuda vård efter behov. Vi erbjuder psykoedukativa föreläsningar inom fyra olika områden: sömnbesvär, stress, nedstämdhet/depression och ångest. Det är öppna föreläsningar. Vissa patienter går på flera stycken och andra på en som ringar in det problem som just den patienten kämpar med. Några enstaka går enbart på en eller flera föreläsningar, men de allra flesta kombinerar det med en individuell samtalskontakt. För patienter med mild psykisk ohälsa och en bra förmåga att ta till sig skriftlig material erbjuds guidad självhjälp då man med hjälp av en självhjälpsbok inom KBT får läsa och jobba med övningar guidad av en psykolog. Frekvensen på besöket och intensiteten i behandlingen bestäms utifrån en individuell bedömning. För subkliniska besvär erbjuds ett par KBT-samtal med fokus på problemen patienten upplever med beteendeanalysen som grund för vad man ska jobba med. 

För de patienter som uppfyller någon psykiatrisk diagnos enligt DSM-V så erbjuds evidensbaserad KBT-behandling antingen individuellt eller i grupp. För tillfället erbjuds tre olika gruppbehandlingar: metakognitiv gruppbehandling vid oro, beteendeaktivering vid depression och en mindfulnessgrupp. Mindfulnessgruppen skiljer sig från de två övriga gruppbehandlingarna då vi ser det som ett verktyg som kompletterar en annan behandlingsinsats. Vi jobbar också med digitala besök där det efterfrågas av patienten och sammanslagningen med Kry har gjort att vi har tillgång till en smidig plattform för samtal via videolänk.

När behandlingen avslutas utvärderas behandling med de skattningsskalor patienten fick vid första besöket samt om det används någon kompletterande symtomskattningsskala.

När vi diskuterar vårt arbetssätt upplever vi att det finns en del svårigheter som inte nödvändigtvis beror på arbetssättet men som ändå försvårar vårt arbete. Det ena är den överbelastade psykiatrin. Det går åt mycket tid och energi åt att skicka remiss som nekas, behöver skickas igen osv. När patienten väl passerar nålsögat är väntetiderna inom psykiatrin på behandling ofta långa, vilket gör att vi kan bli kvar i stödjande kontakter med en patient som ska få sin vård i en annan instans. Det gör att våra tidböcker fylls med sådant som inte just då är en del av vårt uppdrag. 

En annan svårighet är att man vill hjälpa den som kommer in i ens behandlingsrum oavsett vårdbehov. Är behovet litet så kan det svårt att avgränsa på grund av att man börjat skapa en relation och vill hjälpa till med de problem patienten har även om de inte är så omfattande. Är vårdbehovet stort så innebär både modellen och primärvårdens uppdrag att det ändå ska vara en begränsad kontakt. Därför är att avgränsa, avsluta och hänvisa vidare är en viktig del av en primärvådspsykologens arbetsinnehåll. För att göra det på ett empatiskt och tydligt sätt krävs träning och en arbetsgrupp där man kan diskutera svårigheterna och ta hjälp och stöd av varandra. En sak som vi upplever underlättar i det arbetet är vår höga tillgänglighet. Då är det lättare att säga: ”Nu behöver du jobba med det vi gått igenom på egen hand, fastnar du eller försämras i ditt mående kan du alltid komma på drop in eller boka en tid via 1177.se.”

Den tredje svårigheten är att uppdraget är så stort och att ersättningen från regionen är relativt liten. Det gör bland annat att det är väldigt svårt att göra hela uppdraget. Min upplevelse är att tiden och bemanningen aldrig räcker till för att på ett bra sätt börja jobba förebyggande, trots att vi enligt Hälso- och sjukvårdslagen är skyldiga att göra det. I det ligger också att på ett bra och långsiktigt sätt bygga upp ett teamarbete och ta mer hjälp av de övriga professionerna på vårdcentralen. Det är också svårt att få tiden att räcka till för att samverka med vårdgrannar och liknande.

Trots de svårigheter vi upplever tror jag att vi är på rätt väg i vårt arbetssätt. Jag tror att tillgänglighet är nyckeln. Vi har utvärderat vår verksamhet vid två tillfällen med en patientenkät. Där har patienterna varit väldigt nöjda, så något bra hoppas och tror jag verkligen att vi gör. 

En annan dimension av om vårt arbetssätt är bra eller inte handlar om huruvida det är långsiktigt hållbart för medarbetarna och om det innebär en bra arbetsmiljö. En annan indikation på att det fungerar är att vi har väldigt låg personalomsättning i det psykosociala teamet sedan arbetssättet infördes. Hälften av teamet har varit med från början och sedan har vi framförallt utökat med fler nya psykologer utan att det varit någon uppsägning. Det är också en arbetsgrupp med låg sjukfrånvaro (även om pandemin har grumlat statistiken något). Det får mig att tro att arbetssättet också bidrar till en bra arbetsmiljö för psykologerna. Att inte ha någon väntelista och att det finns bokningsbara tider några dagar fram är faktorer som nämns när vi i gruppen diskuterar arbetsmiljön.

Det här var lite tankar kring hur man kan arbeta med psykisk ohälsa inom primärvården. Själv heter jag Matilda Ardelius Holmberg och är psykolog och biträdande verksamhetschef. Jag delar min tjänst mellan att jobba kliniskt och att bl.a. arbetsleda och ha personalansvar för vårdcentralens psykologer. Hör gärna av dig om du har frågor eller kommentarer på artikeln, matilda.ardelius@helsa.se 

På fotot från vänster:

Josephine Martin, Matilda Ardelius Holmberg, Jan Martens, Alicia Mansner, Johannes Nolkrantz och Rita Spigelman.

Fakta om Kry vårdcentral Sundbyberg:
Vårdcentralen har tidigare gått under namnet Helsa vårdcentral Sundbyberg men sedan vårdbolaget Kry tog över vårdcentralen byter den därmed namn till Kry vårdcentral Sundbyberg. Vårdcentralen har hand om nästan 19 000 listade patienter och består även av en barnavårdscentral. Det är ett psykosocialt team med sex psykologer varav en är ansvarig för barn- och ungdomsuppdraget. Totalt arbetar 3,8 heltidspsykologer med vuxna med psykisk ohälsa. Alla psykologer har minst steg 1 i KBT. På vårdcentralen arbetar även 10 läkare som är specialister i allmänmedicin plus en rad andra professioner. På hela vårdcentralen arbetar 63 stycken med fast anställning och en handfull timanställda.

Detta är en artikel ursprungligen publicerad i Beteendeterapeuten, nr 4 2021