Dostojevskijs ”spelbesatthet” – idag en psykiatrisk diagnos och ett folkhälsoproblem
En text om spelberoende av Liria Ortiz, leg. psykolog och författare. Hennes böcker hittar du på nätbokhandlarna Adlibris och Bokus. Du kan få manualen Till spelfriheten kostnadsfritt om du mailar till liria.ortiz@gmail.com.
Spelaren är på många sätt en mytomspunnen figur. I filmer blir han – för det är nästan alltid en man – en spännande karaktär, som inte låtit sig fångas in i den småborgerliga fällan. Spelaren är en fri man som utifrån socialt mod och unik begåvning blivit en entreprenör i spel. Han tjänar mycket, lever flott, rör sig i exklusiva miljöer och attraherar kvinnor. Men spelande i svarta spelklubbar i sunkiga källare är honom inte främmande. De stora pengarna lockar honom dit emellanåt. Kontrasterna kittlar spelaren (och oss när vi dagdrömmer om honom som ett identifikationsobjekt för flykt och ett mer utmanande liv).
Spelaren är även en figur i litteraturen. En av de mer kända litterära beskrivningarna av en spelare är Dostojevskijs Spelaren. Det är en kort, intensiv roman om roulettespelande ryssar som flänger mellan casinon i Europa i slutet av 1800-talet i en ”satanisk spelbesatthet”. Den är i mycket ett självporträtt – Dostojevskij hade under många år ett stort spelproblem. Också romanens tillkomst är dramatisk: Dostojevskij hade tagit ett stort lån för att sanera sina gamla spelskulder och i villkoren ingick att han före en viss dag måste leverera ett nytt manuskript. På tjugosex dagar förfärdigande han denna febriga och mångbottnade berättelse och undgick konkurs.
Idag är ”spelbesattheten” en psykiatrisk diagnos. Den återfinns under benämningen Hasardspelsyndrom i den amerikanska psykiatriska diagnosmanualen DSM-V, som även används inom psykiatrin i Sverige. Till vardags benämnd som spelberoende. Att spelandet, som för de flesta är en rekreation, kan bli ett beroende för många blir allt mer uppmärksammat. Drygt en procent av svenskarna har idag ett problematiskt spelande. Man spelar för mycket och för ofta och vissa är spelberoende. Definitionsmässigt innebär detta att spelproblem i befolkningen nått en nivå som innebär att de är ett folkhälsoproblem.
Varför blir man spelberoende?
Spel luktar inte, det dricks inte, det går inte att äta eller injicera. Hur kan man då bli beroende av spel? Det är en fråga som många ställer sig medan de skakar på huvud. Det finns olika teorier om vilka de faktorer är som bidrar till att man blir spelberoende. Beroende på vem man pratar med försvaras olika teorier. Hjärnforskare vill gärna förklara det utifrån effekter i hjärnans belöningssystem, spelindustrin som en konsekvens av individens egen sårbarhet, psykoanalytiskt orienterade psykologer som ett symptom på en bakomliggande psykologisk konflikt medan den beteendeterapeutiskt orienterade kollegan gärna ser spelandet som något som fyller en funktion i spelarens liv, ett inlärt sätt att fly vardagslivets svårigheter eller uppleva spänning och som man blivit alltmer beroende av.
Spelproblem - hur yttrar det sig?
Den sociala spelaren hoppas på vinsten men förlusten är det som förväntas. Det är underhållning som den sociala spelaren betalar för.
Problemspelaren har till och från, längre eller kortare tid, problem med sitt spelande och ibland eller alltid. Han ägnar mycket tid åt att spela, att planera, drömma om, genomföra och analysera sitt spelande. De flesta problemspelare har oftast pengar till sitt spelande. De har kvar sitt arbete, tillgångar i form av hus och bil och är fortfarande kreditvärdiga på banken. Problemspelarens upptagenhet av spelandet är ofta märkbar för familjen och arbetskamrater, som oroas och irriteras över detta beteende hos spelaren. Eventuella vinster används för fortsatt spelande. Problemspelaren har problem av sitt spelande, men uppfyller inte alla de kriterier som krävs för benämningen spelberoende.
Den spelberoende ägnar nästan all sin vakna tid och alla pengar han har åt spelandet. Han får allt svårare att sköta sitt arbete eller sina studier. Stress och oro präglar vardagen. Pengar är ett konstant problem och leder nästan alltid till en omfattande skuldsättning. Oftast tänker den spelberoende att det är genom att vinna pengar som ekonomin ska ställas till rätta. Storvinsten ska bli lösningen på alla de lån och skulder som man har till banker, kreditkortsbolag, vänner och släkt. Spelberoende i detta utvecklade stadium är en diagnos enligt den psykiatriska diagnosklassifikation som används inom hälso- och sjukvården. Symtom som abstinens, toleransutveckling och kontrollförlust finns på samma sätt som vid substansberoende av alkohol och narkotika.
Vad är effektivt vid behandling av spelberoende - evidensbaserade metoder
Det finns få randomiserade kontrollerade behandlingsstudier vid spelberoende. Det finns visst empiriskt stöd för effekt av behandlingar som baseras på kognitiv beteendeterapi (KBT) med inslag som kognitiv omstrukturering av tankefällor om spel och exponering med responsprevention för spelsituationer. Studierna visar dock inte vilka inslag i KBT som är mest effektiva. De visar inte heller om KBT är mer effektivt än andra behandlingar då sådana jämförelser inte gjorts. Även korttidsintervention utifrån motiverande samtal (Motivational Interviewing) kan ha effekt vid spelproblem.
KBT-behandling av hasardspelsyndrom
Behandlingsmodellen KBT i grupp – en kort beskrivning
Behandlingen omfattar åtta, tre timmar långa, sessioner (en per vecka) och fyra sessioner i återfallsprevention. Vidare ingår uppföljning under en session per månad
Behandlingen baseras på manualen Till Spelfriheten! och har följande teman;
Varför blir man spelberoende? – Biologiska och psykologiska och mekanismer.
Illusionen om kontroll över slumpen – Identifiera, ifrågasätta och rätta till illusionen.
Spelsuget – Att utsätta sig och lära sig bemästra suget.
Ett vanligt liv – Träning av sociala färdigheter, bl. a problemlösning.
Ett nytt liv – Lära sig hantera svåra känslor genom andra alternativ än spel. Nya belöningar.
Ett spelfritt liv – Att förebygga återfall.
En forskargrupp i Sverige Carlbring, m.fl. (2010) har utvärderat effekterna av de två behandlingsmodellerna individuella motiverande samtal och KBT-baserad gruppbehandling. De som vill läsa om studien hittar den här.
Mycket tyder på att spelproblemen verkar vara på väg att hamna lite högre upp på agendan över akuta samhällsproblem. Om några år kommer med största sannolikhet möjligheterna för dagens Alexej, Dostojevskijs alter ego i romanen Spelaren, att få tillgång till en effektiv hjälp mot sin ”spelbesatthet.” Utvärderade behandlingar kommer att finnas att erbjuda och spelproblem kommer att vara ett erkänt psykiatriskt och socialt problem att få hjälp för.
Litteratur om behandling av hasardspelsyndrom
Carlbring, P., Jonsson, J., Josephson, H. & Forsberg, L. (2010). Motivational Interviewing Versus Cognitive Behavioral Group Therapy in the Treatment of Problem and Pathological Gambling: A Randomized Controlled Trial. Cognitive Behaviour Therapy, Vol. 39, Iss. 2, 92-103.
Forsberg, L., Forsberg, K. & Knifström, E. (2010). Motiverande samtal vid spelproblem och spelberoende. En praktisk manual. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Ortiz, L. (2018). Till spelfriheten. Manual för behandling individuellt eller i grupp. Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Stockholm: LLOA Förlag.