Hur det var en gång i tiden: KBT på 2000-talet

Vi har ibland fått höra hur det var på 70-och 80–talet, när landets få beteendeterapeuter i ett nyhetsprogram beskrevs som ”de mest avskydda”. Vad många av dagens KBT:are kanske inte vet är att det var ingen lek att vilja ägna sig åt KBT för bara tjugo år sedan. Dan Katz, som tog psykologexamen 2002, berättar om sina minnen som KBT-intresserad psykologstuderande och de första åren som psykolog. Har du inte läst den första delen? Klicka här.

Del 2: 2000 och framåt

För de ansvariga för psykologprogrammet verkade det vara en chock när de flesta i min terminsgrupp, för första gången i psykologprogrammets historia, valde att fördjupa sig i KBT. Det fanns rent praktiska bekymmer, som att hitta handledare för alla studenterna. Men jag tror också att det gav de mer gammaldags lärarna en anledning till självrannsakan. De följande terminerna byttes en del psykoanalytiska gästföreläsare ut mot betydligt vettigare moderna psykodynamiker. Men i stort sett höll trenden i sig. Oftast valde de flesta studenterna KBT-inriktning. 

Trots den befarade handledarbristen gick det ingen nöd på studenterna. När jag nu ser tillbaka på vilka som formade den tidens nybörjare var det en ganska imponerande samling som skulle kunna rymmas i en KBT:ns ”Hall of Fame”. Jag fick handledning av Jonas Ramnerö och en annan handledningsgrupp fick professor Lars-Göran Öst som ledsagare.

Det var en lättnad att äntligen få ägna sig åt något som inte vilade på kunskapsmässig lervälling. 

Stockholms Universitet hade en egen psykoterapimottagning där studenterna tog emot sina övningsklienter. Vid entrén förväntades alla ta på sig röda mjukistofflor. Jag såg detta som någon form av psykologtrams och gick konsekvent i kängor i stället. Eftersom vi delade terapirum med psykodynamikerna uppstod en del friktion. KBT-studenterna spelade in sina sessioner, och blotta närvaron av inspelningsutrustning fick psykodynamikerna att se rött (de har välsignat nog ändrat sig i denna fråga nu). Man var mycket oroliga för att sådant skulle störa överföringen och blev mäkta upprörda om någon utrustning hade lämnats framme. Av samma skäl, att trygga överföringen, var det oerhört viktigt att inget i rummet ändrades från gång till gång. Allt in i minsta detalj skulle stå på samma plats. Så jag skaffade mig naturligtvis en rutin att på pin kiv byta plats på blomkrukan i rummet varje gång jag hade haft en session. Jag har senare fått veta att flera av mina kursare gjorde samma busstreck, så det är mycket möjligt att jag i själva verket ställde tillbaka blomkrukan på dess ursprungliga, överföringsvänliga plats.

Att ta examen med KBT-inriktning för tjugo år sedan gjorde valet av PTP-tjänstgöring lite knepigt. De flesta mottagningar hade psykodynamiskt skolade chefer. I vissa fall tyckte de att det kunde vara lite spännande att anställa en ”sådan där kognitiv”, men ville man vara säker på att få bra handledning var det mycket svårt att hitta praktikplatser med KBT-utbildade psykologer. Flera kurskamrater berättade att de hamnade på mottagningar där man tyckte att de kunde ta hand om en del ”enkla fobier”. Det var inte ovanligt att dessa ”fobier” var feldiagnostiserad OCD, eller att ett paniksyndrom med agorafobi hade uppfattats som social fobi. Särskilt besvärligt var det att hamna inom barn- och ungdomspsykiatrin, som var extremt skeptisk till att psykologer med en beteendeterapeutisk utbildning kunde ha något att tillföra. Så jag ställdes inför valet att jobba under en psykodynamiskt skolad handledare, eller att vara beredd att i värsta fall flytta långt bort för att få bra handledning. För mig blev det att flytta till Hjo, där Britt Eriksson Lemel – en av den tidens mest välrenommerade KBT:are – huserade på en liten vuxenpsykiatrisk mottagning.

Hjomottagningen var en av de få vuxenpsykiatriska mottagningar i Sverige där i princip alla  jobbade utifrån KBT-grund. I Skaraborgs län var vi den enda. I närmaste storstad, Göteborg, var det dessutom en skriande brist på KBT:are eftersom psykologprogrammet i Göteborg vägrade att utbilda sina studenter i metoden. Väntelistan på KBT - behandling som mötte mig på min första arbetsplats var därför absurt lång. Vissa patienter hade fått vänta i över två år på behandling. I många fall hade de ganska lättbehandlade besvär, men om man går med ett obehandlat paniksyndrom i flera år kan livet helt falla samman. Många patienter var oerhört tacksamma att äntligen få behandling och jag kan skämmas idag för att jag fick grandiosa tankar om att jag var guds gåva till psykologin. Men det var lätt att få sådana tankar när standarden var så låg och man faktiskt lyckades med relativt många behandlingar. Jag trivdes så bra med min tjänst i den gulliga småstaden att ett års PTP blev till tre års anställning.

Att ta examen med KBT-inriktning för tjugo år sedan gav dock unika möjligheter. Frågan är om det någonsin har varit så lätt att etablera sig som för de KBT- psykologer som examinerades då. Redan under Hjo-tiden kunde jag öppna egen låda där jag på kvällstid försökte få ordning på personer med extrem tandvårdsrädsla och ganska snart hade jag skrivit kontrakt med Volvo och Försvarsmakten. Kontraktet med Volvo skrev jag på en månad efter att jag hade fått min legitimation. Trots att jag nästan var nybörjare fick jag undervisa i inlärningspsykologi och beteendeanalys på både SU och KI. Det berodde inte på att jag var exceptionellt kunnig, utan på att vi var så få som hade grundkompetens. När jag sedan flyttade min verksamhet tillbaka till Stockholm var det i princip bara att ställa ut skorna. Klienter, som förgäves sökt behandling för behandlingsmässigt ganska okomplicerade ångestbesvär, stod i kö. De fick ingen hjälp, vare sig inom primärvård eller i psykiatrin.

I de flesta delar av Sverige var situationen ännu värre. BTF försökte avhjälpa bristen på kompetens genom att, i samarbete med privata utbildningsanordnare, hålla grundläggande utbildningar i KBT. I många fall blev detta en möjlighet för de psykologer som inte hade KBT i sin grundutbildning eller behandlingspersonal från andra professioner att lära sig fungerande metoder. 

I samband med att KBT blev allt mer etablerat ökade tyvärr också geschäftet inom utbildningsbranschen. Så kallade ”steg-1-utbildningar” startades kors och tvärs i landet. De som fick BTF:s kvalitetssigill var oftast riktigt seriösa, men några utbildningsanordnare tycktes låta lönsamheten styra både antagningskriterierna och utbildningskvaliteten. Och det fanns ett stort antal utbildningar utanför BTF:s sfär som startades av rena lycksökare. I vissa fall var det rent lurendrejeri. I Göteborg utnyttjade en tidigare dömd bedragare, utan någon psykologisk kompetens, suget efter KBT-utbildningar och snabbutbildade ett trettiotal lekmän i sin egen metod, certifierade dem själv och lät dem sedan arbeta på hans mottagning som ”kognitiva terapeuter”. Att detta kunde fortgå under många år kan dels skyllas på att psykologisk behandling i princip är oreglerad i Sverige, men också på att Göteborgs Universitet under lång tid vägrade att lära ut evidensbaserade metoder. Det fanns ett kompetensvacuum på västkusten som lycksökare inte var sena att utnyttja.

Att nyexaminerade psykologer valde att satsa på forskning var inte lika vanligt på den tiden. Många doktorander plockades från de fristående kurserna, medan de som gick psykologprogrammen oftast gav sig ut på en klinisk karriär. På den tiden var ofta slutmålet att skaffa sig en psykoterapeutexamen, och därefter bli terapihandledare. Att forska betraktades som en alternativkarriär för dem som inte var så intresserade av det kliniska arbetet. Det är fantastiskt att läget är helt annorlunda nu. Att disputera har fått en helt annan status. I Stockholm har också möjligheterna exploderat tack vare att KI startade ett psykologprogram. Man bör också betänka att internationellt är psykologexamen bara jämförbar med en masterexamen, och i många länder får man inte ens jobba som klinisk psykolog om man inte disputerat. BTF kan dessutom stoltsera med att ha lyft tidskriften Cognitive Behaviour Therapy till en kraft att räkna med i behandlingsforskning.

2004 och 2005 exploderade två bomber. SBU offentliggjorde två utredningar där man fastslog att det fanns gott forskningsstöd för KBT vid depression respektive ångestsyndrom. Några år senare kom Socialstyrelsen med tydliga behandlingsrekommendationer där KBT i flera fall rankades som förstavalsåtgärd. De traditionella psykoterapiformerna bedömdes ha för dålig evidens, och i något fall bedömdes psykoanalys vara kontraindicerat. Och där startade en diskussion som ännu pågår. 

Ungefär samtidigt närmade sig Sveriges två KBT-föreningar, SfKBT och BTF, varandra. Från att tidigare haft en avvaktande inställning till varandra, insåg vi att vi gjorde mer nytta genom att samarbeta. En starkt bidragande orsak var att både BTF och sfKBT fick utstå mycket illvilja från företrädare från andra psykoterapiinriktningar när man mötte dem i ”samarbetsträffar” under namnet ”Samrådsforum”. Jag satt där tillsammans med SfKBT:s ordförande Poul Perris och emellanåt fick vi huka oss under bordet medan representanter från psykodynamiska föreningar spydde galla över evidensbaserad psykologisk behandling. Jag var chockad över den ilska och de fördomar som en del deltagarna på mötena visade. I några fall var faktaresistensen total. Det var svårt att avgöra om den berodde på svår bias, eller helt enkelt okunskap om vad forskning var. I några fall handlade det säkert om både och. Långt senare har jag mött de tidigare rabiata meningsmotståndarna i andra sammanhang. Då har stämningen varit betydligt trevligare. Jag tror att det kan hänföras till en större kunskap om vad KBT och forskning är. En annan bidragande orsak borde också vara att även andra metoder har kunnat visa på viss evidens. Forskningen är inte längre en fiende för dem.

De senaste femton åren har varit fantastiska. KBT är nu en etablerad terapiform, och andra terapiformer har kammat till sig och kan i vissa fall presentera intressant forskning. Det finns fortfarande enormt mycket kvar att göra för att allmänheten skall kunna få evidensbaserad kompetent vård, men i jämförelse med det mörker som regerade för drygt tjugo år sedan, är framtiden ljus. 

Den drivande kraften bakom detta paradigmskifte stavas BTF. I snart femtio år har föreningen, genom sitt envisa arbete, uppbackat av hundratals frivilliga eldsjälar, möjliggjort att hundratusentals hjälpsökande fått en möjlighet till vettig, fungerande behandling. Men kampen är inte över. Vi lever i en tid när god forskning relativiseras och desinformationen galopperar. BTF behövs i minst 50 år till.