Den terapeutiska relationen i primärvårdens kontext

Nicola Silberleitner & Anneli Farnsworth von Cederwald

Från och med den 1 juli i år har en beskrivning av primärvårdens grunduppdrag införts i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt denna nya lag ska regioner och kommuner erbjuda en primärvård med lätt tillgängliga interventioner för vanliga sökorsaker och förebyggande insatser utifrån befolkningens och patientens individuella behov. Det tillhör primärvårdens natur att personalen måste balansera ett populationsbaserat uppdrag för en hel befolkning med det som den enskilda patienten behöver. Balansgången är en av många särdrag på denna vårdnivå som påverkar de kuratorer, psykologer och psykoterapeuter som vi hädanefter också kallar (primärvårds)terapeuter och som har valt att arbeta på en av landets över 1000 vårdcentraler. Det påverkar inte minst den terapeutiska relation som vi ämnar belysa i denna artikel.

Vårt mål är att lyfta fram ett antal faktorer som har inverkan på mötet mellan terapeut och patient på vårdcentralen och som skiljer sig från andra behandlingsmiljöer. Vi ger dessutom förslag på principer och färdigheter som vi hoppas kommer kunna stärka relationen mellan behandlare och patient och som har potential att göra skillnad för patientens välmående (t.ex. Falkenström, Granström, & Holmqvist, 2013; Flückiger m.fl., 2020). Med dessa förslag utgår vi ifrån vårdcentralen som platsen där terapeut och patient möts, men vi är övertygade om att de också kan tillämpas i andra behandlingsmiljöer. Vidare kommer vi hoppa över de så ofta nämnda grunderna i patientcentrerad kommunikation såsom leende och tilltal vid namn trots att vi anser dessa som väsentliga. Vårt fokus i denna artikel är ett annat.

“Rollerna förhandlas om eller befästs, lika så behandlingens mål och medel.”

När en terapeut och en patient möts, utgör deras inre och yttre beteenden byggstenar i interaktionen som formar relationen. Deras förståelse av sina respektive roller lämnar avtryck på vad och hur de kommunicerar. Rollerna förhandlas om eller befästs, lika så behandlingens mål och medel. Till skillnad från mötet på en egen mottagning är det på en vårdcentral, där alla yrkesgrupper arbetar integrerat, inte enbart primärvårdsterapeutens agerande som har betydelse för relationen utan även den övriga personalens bemötande. Patientens förförståelse av sin egen och av terapeutens roll formas redan av föregående kontakter med andra yrkesgrupper som kommer att boka hen till vårdcentralens kurator, psykolog eller psykoterapeut. Det är sjuksköterskan som gör sin bedömning i telefon eller chatt och utifrån problembeskrivningen triagerar patienten till personal med rätt kompetens; det är läkaren, fysioterapeuten eller dietisten som vid ett pågående besök konstaterar att patienten skulle vara hjälpt av psykologiska eller beteendemedicinska interventioner och erbjuder en tid till sin kollega. Vad personalen säger om de besvär som patienten beskrivit och som föranleder bokningen till terapeuten, om vad som sägs om terapeutens kompetens och insats och om besökets praktiska omständigheter, såsom tidslängd, kommer att påverka starten på den terapeutiska relationen och eventuellt även slutet. Koherent kommunikation om roller, mål och medel från personal som patienten möter innan hen träffar terapeuten gör vårdförloppet begripligt och inger lugn. Det är enkelt att föreställa sig den betryggande effekten av att få höra av en sjuksköterska, läkare eller annan behandlare: ”Det låter som att det har hänt väldigt mycket i ditt liv den senaste tiden. Det är inte alls konstigt att det påverkar ditt mående. Vad säger du om att träffa min kollega som är psykolog en stund? Ni kan väl kolla tillsammans om det finns något som du kan göra för att underlätta lite för dig själv. Även små förändringar i hur vi tänker eller agerar kan göra stor skillnad för hur vi har det.” Vid ett samstämt gott bemötande får terapeuten ett förtroendeförskott vilket gynnar den terapeutiska relationen. Motsatsen till ett samstämt bemötande då patienten exempelvis får intrycket av att det är möjligt att bli botad av terapeuten kan leda till att relationen inleds med negativa förtecken. Hos patienten har det kanske byggts upp förväntningar på kontakten med terapeuten som är omöjliga att uppfylla. Relationen är då på förhand dömd till att bli en besvikelse för patienten och en eventuell källa till professionella självtvivel för terapeuten.

Den redan nämnda balansgången mellan att möta den individuella patientens behov och att vara tillgänglig för ett stort antal listade patienter tvingar primärvårdsterapeuter att göra svåra avvägningar. Sammanfattningsvis kretsar dessa avvägningar mellan principen att ge omfattande insatser till några få patienter och principen om att ge avgränsade insatser till många patienter. Principen som terapeuten väljer som ledtråd i sina avvägningar lämnar sitt avtryck på så gott som allt som rör det kliniska arbetet – från hur hen beskriver sin roll, lägger upp sin tidbok, sköter sina bokningar till vilka interventioner hen väljer. Med tanke på att det vanligtvis finns en terapeut på 5000 till 10 000 listade patienter behöver de flesta primärvårdsterapeuter, som tar sig an uppdraget att tillgängliggöra psykologiska och beteendemedicinska interventioner för så många som möjligt, utgå ifrån grundprincipen om avgränsade insatser. Detta behöver inte bli på bekostnad av den terapeutiska relationen så länge den enskilda patienten vet att ett återbesök lätt kan bokas när det behövs. Tillgänglighet och särskilt tillgång till samma behandlare som patienten tidigare träffat, det vill säga kontinuitet, bör således inte bara prioriteras av hälsoskäl, utan även av relationella skäl. Till skillnad från den egna mottagningen är antalet besök hos primärvårdsterapeuten ovisst. Det räcker kanske med ett eller två besök vid ett givet tillfälle, men långt senare kan kontakten komma att återupptas när det uppstår ett nytt behov eller en försämring av ett känt besvär. För en terapeut som väljer att arbeta på samma vårdcentral i flera års tid är det en självklar del av den terapeutiska relationen att följa patienter från att de är tonåringar till att de blir småbarnsföräldrar, eller från arbetslivet till pensionen. Största delen av tiden är relationen vilande, men ytterst aktiv när en patient söker i perioder av hälso- och livsproblem. Utöver tilliten i den terapeutiska relationen påverkar tillgänglighet även processen att komma överens om mål och medel. Vid en god tillgänglighet tar relationen sin början direkt när patienten söker vård. I ett sådant läge står motivationsfönstret för förändring vidöppet och den terapeutiska relationen kan bli katalysatorn för den av patienten eftersträvade förändringens genomförande. Vanligtvis tar det längre tid att komma till denna punkt om patienten har fått vänta länge på sitt besök till terapeuten och motivationsfönstret har hunnits stänga igen.

Förutom de nämnda faktorer som rör samverkan med övrig personal och tillgänglighet har primärvårdsterapeutens inre och yttre beteende stor inverkan på den terapeutiska relationen. Ett exempel på ett inre beteende är hur terapeuten definierar sin roll på vårdcentralen. Definitionen påverkar i förlängningen terapeutens yttre beteende i behandlingsrummet och därmed relationen till patienten. Ser terapeuten sig själv som en resurs som förväntas ”fixa” patientens problem, är hen kanske benägen att ta styrningen under besöket på så sätt att både mål och medel redan är förutbestämda. Likaså kommer terapeutens verbala beteende tendera att vara instruerande när hen förstår sig själv som expert på hur man ska hantera hälso- och livsproblem. Däremot visar terapeuten troligen mer kooperativa beteenden i interaktionen om hen definierar sin roll som medmänniska med uppdraget att stödja patienten i att hitta nya förhållningssätt till inre upplevelser och ta mer medvetna beslut om det egna agerandet utifrån hur patienten vill leva sitt liv. I ett sådant scenario utforskar terapeuten och patienten tillsammans mål och medel. Terapeuten inger hopp och stärker patientens egenmakt.

Sammanfattningsvis särskiljer sig relationen mellan primärvårdsterapeut och patient genom att relationen börjar formas redan innan de möts och att den kan bestå under många år, om än vilandes. Detta leder oss in på frågan om principer och färdigheter för att dra fördel av relationens särdrag.

Vi vill närma oss principerna för den terapeutiska relationen mellan primärvårdsterapeut och patient genom att bjuda in dig till att tänka tillbaka på tillfällen då du har känt dig stärkt av en relation med en person. Sannolikt har denna person bemött dig med acceptans och intresse för dina upplevelser. Du fick hens fulla uppmärksamhet och kände att mötet var betydelsefullt för er båda. Kanske la du märke till att personen var engagerad och att ni talade på ett sätt som gjorde det mer uppenbart för dig vad som var viktigt för dig. Möjligtvis var du överraskad över hur mycket mer hoppfullt och görbart allting kändes efter ert samtal. Oavsett om du delar vår beskrivning av vad som utmärker värdefulla interaktioner i en relation eller om det finns andra ord som bättre fångar dina erfarenheter, är vi säkra på att de vägledande principerna låter sig översättas till terapeutbeteenden som i sin tur formar den terapeutiska relationen. Att möta patienten med acceptans kan operationaliseras till att registrera vilka inre upplevelser patienten kommunicera, låta hen veta att dessa upplevelser uppmärksammas som något som är viktigt och att de är begripliga utifrån tidigare eller aktuella omständigheter. Att ställa frågor och följdfrågor om patientens upplevelser, mål och värden förmedlar öppenhet, nyfikenhet och engagemang. Andra principer som vi vill nämna är lyhördhet och pragmatism. Den först nämnda kan betyda att genom sitt verbala beteende stärka patientens egenmakt när det går, men att ta hen vid handen när det behövs. Den sist nämnda principen kan översättas till att ha som mål att låta sig styras av vad man tror kommer fungera för patienten, snarare än att göra något som ger en själv kortsiktig lindring av obehag. Det kan vara frestande att skriva en remiss, men för patienten kan det vara av större betydelse att få avgränsade interventioner av en och samma behandlare och att kunna lita på tillgängligheten till denna person på vårdcentralen.

“Att diskutera med varandra på vårdcentralen och dela exempel på hur man kan uttrycka sig vid triagering fördjupar kunskaperna och ger ytterligare färdigheter.”

På samma sätt som terapeutens mottagningsrum på vårdcentralen är omgiven av andra behandlingsrum är hens beteende del av ett skeende som omfattar den övriga personalens agerande. Färdigheter som kan berika relationen mellan primärvårdsterapeut och patient inkluderar således ett kompetenslyft hos den övriga personalen vars samstämda bemötande vid föregående kontakter kan ge relationen en bra start. En grundläggande förutsättning för att kunna ge patienten adekvat information om terapeuten och hens insatser är att personalen har lärt känna terapeutens arbete. Att diskutera med varandra på vårdcentralen och dela exempel på hur man kan uttrycka sig vid triagering fördjupar kunskaperna och ger ytterligare färdigheter.

När patienten väl kommer till terapeuten börjar behandlingsarbetet som i grunden bygger på en samling kunskaper och färdigheter som tjänar ett särskilt syfte. Primärvårdsterapeuten behöver färdigheter som från första stunden av besöket främjar känslomässiga band och en överenskommelse om mål och medel med patienten. Att uppmärksamt följa interaktionssekvenserna och observera ens beteendes kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser är avgörande för att lära sig mer om ens agerande och att skilja mellan funktionellt och icke-funktionellt beteende. En möjlig fråga att ställa sig är: Vilka av mina beteenden stärker den terapeutiska relationen och hjälper patienten att göra framsteg och vilka beteenden har motsatt effekt? Beteenden som enligt en viss terapimodell är korrekta, men som ändå inte ger önskat resultat bottnar vanligtvis i regelstyrning. Det är viktigt att få grepp om regelstyrda och ofta automatiserade beteenden för att agera på ett så flexibelt sätt som vi vill hjälpa våra patienter att agera på. Ett beteende som är värt att undersöka gällande dess funktionalitet är att kommunicera i diagnostiska termer om och med patienten. Precis som vi människor i allmänhet tenderar att beskriva oss själva genom ett begränsat antal egenskaper som inte fångar oss i vår helhet, definierar vi ofta andra med hjälp av begrepp som enbart avbildar en liten del av deras person. Som behandlare inom sjukvården är terapeuter en del av ett system där diagnoser tar betydande plats. Den diagnostiska begreppsapparatens värde är enkelt att begripa med tanke på hur den underlättar interaktionen. Samtidigt kan en diagnostisk etikett som i den sammanhållna journalföringen tillhör information som terapeuten kan få innan hen ens har träffat patienten stå i vägen för genuint nyfiket beteende som gynnar den terapeutiska relationen.

De flesta patienter önskar få en personcentrerad vård där terapeuter ser människor, med deras styrkor och svagheter, i deras sammanhang och tillsammans med dem bilda ett team för att aktivera befintliga eller nytillkomna resurser. Som team behöver terapeuten och patienten tydliggöra syftet med deras samarbete så att de tillsammans kan verka för att syftet uppfylls. På vårdcentralen, där relationen mellan terapeut och patient i perioder kan vara vilande innan den aktiveras igen är det viktigt att påbörja varje nytt samarbete med ett tydliggörande av syftet. Andra beteenden som sannolikt visar sig effektiva när terapeuten observerar konsekvenserna av sitt agerande för relationsbyggandet är att lyssna noggrant, använda ord och insikter som patienten själv kommer med och formulera sig koncist. Det är svårt att hitta en mer träffande sammanfattning än den av en primärvårdsterapeut som en av oss har intervjuat för sitt examensarbete: ”Att lyssna och försöka förstå vad patienten egentligen försöker förmedla; och inte så mycket handlar om min bedömning egentligen, utan vad önskar patienten och hur kan jag hjälpa patienten för att han eller hon ska känna att de fick den hjälpen de behövde.”

Även om den terapeutiska relationen inte är en lagstadgad del av primärvårdens grunduppdrag så är den central för att primärvårdsterapeuter ska kunna uppfylla sitt uppdrag. Vi hoppas att vi genom denna artikel har väckt ditt intresse att pröva hur du tillsammans med dina kollegor kan lägga grunden för en bra start i relation till dina patienter. När vi med kollegors hjälp får en bra start är det ändå inte alltid lätt att göra ”rätt”, men vi kan variera vårt beteende och lära oss av dess konsekvenser. Denna fördjupning i behandlarrollen kommer förhoppningsvis patienter till nytta i alla skeden av den terapeutiska relationen.

Falkenström, F., Granström, F., & Holmqvist, R. (2013). Therapeutic alliance predicts symptomatic improvement session by session. Journal of Counseling Psychology, 60(3), 317–328. doi:10.1037/a0032258
Flückiger, C., Rubel, J., Del Re, A. C., Horvath, A. O., Wampold, B. E., Crits-Christoph, P., Atzil-Slonim, D., Compare, A., Falkenström, F., Ekeblad, A., Errázuriz, P., Fisher, H., Hoffart, A., Huppert, J. D., Kivity, Y., Kumar, M., Lutz, W., Muran, J. C., Strunk, D. R., . . . Barber, J. P. (2020). The reciprocal relationship between alliance and early treatment symptoms: A two-stage individual participant data meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88(9), 829–843. https://doi.org/10.1037/ccp0000594
Silberleitner, N. (2021). Psychologists’ competencies and supports needed for an integrated provider role and effective practice in primary care: A grounded theory approach. [Examensarbete, Uppsala Universitet].

Detta är en artikel ursprungligen publicerad i Beteendeterapeuten 3/2021.