Världens första studie om KBT vid förmaksflimmer

Text: Fredrik Sterner

Här följer en intervju med Josefin Särnholm, leg. psykolog och med. dr., som nyligen disputerat vid Karolinska institutet med en avhandling om KBT vid förmaksflimmer. Josefins avhandling är den första i sitt slag i världen där man har provat KBT vid förmaksflimmer. Ca 300,000 svenskar lider idag av förmaksflimmer och räknas idag som en folksjukdom och behandlingar som hjälper patienterna med de psykologiska aspekterna av sjukdomen är idag en stor bristvara. 

Hur fick du idén att studera KBT mot förmaksflimmer?

Själva idén kom ifrån kardiologer vi arbetar med på Karolinska sjukhuset som arbetar med patientgruppen. De såg att trots att patienterna var optimalt medicinerade och i viss mån genomgick invasiva ingrepp hade de fortfarande hade mycket symtom och försämrad livskvalité.  Patienterna sökte återkommande mycket vård och läkarna tyckte att besvären förstärktes av psykologiska komponenter. De tog därför kontakt med oss genom Brjánn Ljótssons forskargrupp på KI.

Inom Brjánn Ljótssons forskargrupp har det tidigare forskats på exponeringsbaserad KBT för patienter med b.la. IBS, fibromyalgi och funktionella buksmärtor hos barn och tonåringar med goda resultat. I Josefin Särnholms studier är detta är dock första gången som KBT testas vid förmaksflimmer, en sjukdom som har en tydligt definierad somatisk grund. 

Vad är egentligen förmaksflimmer? Och på vilket sätt används KBT för att hjälpa dessa patienter?

Förmaksflimmer är en vanlig hjärtsjukdom som beror på en störd elektrisk aktivering av hjärtats förmak. Detta yttrar sig genom återkommande och attackvis oregelbunden hjärtklappning och ibland snabb puls. Patienter upplever hjärtrusningar, svettningar, yrsel och tryck över bröstet.  

Man kan jämföra det med besvärande somatiska symtom, som vid en en panikångestattack, som inte går över utan den kan vara i flera dagar. Ofta kommer flimmersymtomen oväntat och plötsligt. Många av dessa patienter blir hypervigilanta på minsta symtom som kan tyda på flimmer. De lever i väntan på att nästa episod av förmaksflimmer. De utvecklar ofta säkerhetsbeteenden för att försäkra sig om att de inte ska få symtom, genom att t.ex. scanna av symtom från bröstkorgen och kolla sin puls. Ofta undviker man också fysisk aktivitet och andra situationer där man tror att man kan få symtom på flimmer i vardagen. Alltifrån att undvika starka känslor som kan dra igång hjärtaktiviteten, till minskat samliv med sin partner eller att inte leka för häftigt med barn och barnbarn.

Detta leder till stora svårigheter för patienterna som utvecklar starka undvikanden som sänker deras livskvalité

Patienter har kommit till mig med långa excellistor på situationer där de upplevt symtom. Då har jag vänt på detta och bett patienterna exponera sig för dessa situationerna istället. Alla patienter vi arbetat med är redan bedömda av kardiologer och får vara fysiskt aktiva. Är patienterna medicinerade enligt rådande medicinska riktlinjer är flimret i sig inte farligt och man behöver lära sig att kunna leva med sitt tillstånd.

Behandlas med både interceptiva exponeringsövningar och exponering in vivo

Vi hade många interceptiva exponeringsövningar patienterna fick göra. Att springa i en trappa och faktiskt känna av vad som händer i kroppen när man får högre puls, de fick även hyperventilera för att kunna stå ut med ev. yrsel och bröstsmärtor som kommer. Hjärtat är alltså det fobiska stimulit. Exponering in vivo kunde vara att våga passa sina barnbarn, då många av våra patienter är äldre. Ofta oroade de sig för att de skulle få flimmer när de spenderade tid med barnen och valde ofta att undvika detta. En annan övning kunde vara att våga vara fysiskt aktiv, eller hålla en presentation på jobbet. Situationer du undviker pga oro för att få flimmer ska du alltså in i, och när du har flimmer, gå då inte hem från middagen utan stanna kvar, observera hjärtat och fortsätt enligt din plan.

Hur har arbetet med din avhandling sett ut? 

Första studien började vi träffa patienter face-to-face på kardiologmottagningen på Karolinska sjukhuset. Vi hade då en hypotes om att exponeringsbaserad KBT kunde fungera. Här utvecklade vi behandlingsprotokollet som sedan provades i den andra studien där vi genomförde behandlingen via internet. Den tredje studien var en RCT där vi jämförde exponeringsbaserad KBT jämfört med väntelista där patienterna bara fick information om sitt tillstånd. Den fjärde studien tittade vi närmare på hur behandlingen fungerar. Är det så att ångest och oro minskar först och sedan skattar man mindre symtom? Och då såg vi att det som drev på förbättringen var att minska på undvikanden och rädsla relaterat till flimmer. Studierna som vi har genomfört visar på att psykologiska komponenter spelar roll även inom väldefinierade fysiska sjukdomar. Vi behöver därför integrera psykologi inom hjärtsjukvården.

Digital EKG-mätare underlättade genomförandet av studien

Patienterna fick mättes även med EKG-mätare för att registrera den objektiva flimmerbördan. Mätningen som patienterna gjorde själva genomfördes fem dagar innan behandlingen, fem dagar efter behandlingen och tre månader efter behandling. Både patienter på väntelista och aktiv kontrollgrupp fick en mätare.

Vår tanke var att en del av det flimmer patienterna upplever drivs av ångest och oro. Ökad hjärtfrekvens när man blir stressad kan alltså utlösa flimmer. Det vi såg som vi tyckte var spännande var att det inte var någon skillnad i symtom uppmätt EKG mellan väntelista och aktiv kontrollgrupp. Behandlingen påverkade inte den underliggande sjukdomen och den elektriska aktiviteten i hjärtat. Patienterna som fick behandling skattade dock enormt mycket högre upplevd livskvalité och även minskade symtom. Vår slutsats är alltså att undvikanden och hypervigilans är det som driver mycket av funktionsnedsättningen vid förmaksflimmer. Går man runt och övervakar sig själv och letar efter symtom så kommer man uppleva mer flimmer.

Vart kan man vända sig om man söker behandling?

Det finns ingen behandling tillgänglig överhuvudtaget i nuläget. I höst startar forskargruppen en ny studie där vi kommer prova två olika KBT-behandlingar mot varandra och den studien går nu att anmäla sig till. Vi kommer rekrytera 260 patienter till denna studie. Det långsiktiga målet är att kunna erbjuda denna behandlingen i rutinvården. Patienter som fått optimal medicinering men fortfarande upplever symtom ska kunna kan få stöd av en KBT-behandling.

Sjukdomsbilden för förmaksflimmer ser dock olika ut inom patientgruppen

Förmaksflimmer är en progressiv sjukdom. Till en början kommer det kanske en gång i månaden, sedan två gånger och allt eftersom blir sjukdomen kronisk. Den patientgrupp som har den här typen av attackvisa flimmer mår också sämst, för det är just förväntan på att ett flimmer som ska komma som skapar mycket ångest och oro. När sjukdomen blivit kronisk är det dock lättare att ställa in medicin som lindrar symtomen.

Behandlingen var mycket uppskattad av patienterna

Detta har varit en mycket rolig patientgrupp att arbeta med. Vi har inte upplevt att patienterna har varit skeptiska till psykologisk behandling utan snarare att de har känt igen sig när de genomgått behandlingen. Även kardiologerna har varit mycket positiva till KBT-behandlingen. Psykologer behöver verkligen arbeta mer inom somatiken!

Vill ni lyssna mer på Josefin så kommer hon och talar på BTF i november. Håll utkik på vår sida för event och Facebook så kommer ni kunna delta!